Revenus modestes, antécédents médicaux, primiparité, obésité, âge maternel supérieur à 35 ans… La liste des facteurs de risque est longue, et elle diffère souvent d’un département à l’autre. C’est sur cette liste de critères que s’appuient les services de santé, notamment les PMI, pour identifier les familles qui auraient le plus besoin d’accompagnement pendant la période périnatale.
Bien qu’elle semble logique en apparence, cette stratégie laisse de côté un nombre considérable de situations nécessitant pourtant de l’attention. Une étude menée dans deux départements, lors du déploiement du dispositif Ariane, confirme cette limite. Les chiffres sont parlants : en Moselle, 225 familles sur les 529 ayant exprimé un besoin clinique ne présentaient aucun facteur de risque enregistré. Le constat est similaire en Ardèche, où près d’un tiers des familles en difficulté (32,7 %) étaient passées sous les radars.
La période périnatale, qui s’étend de la grossesse aux premiers mois de vie de l’enfant, représente une opportunité pour prévenir d’éventuels problèmes de santé et soutenir les familles dans cette nouvelle étape de leur vie. C’est un moment où une intervention précoce peut faire la différence. Pourtant, nos méthodes de prévention reposent encore largement sur des présupposés. Aujourd’hui, il est temps de regarder la réalité en face et de repenser notre approche.
Les limites des facteurs de risque
L’approche ciblée en santé périnatale fonctionne selon une logique apparemment imparable : on identifie d’abord des critères qui augmentent statistiquement les risques de complications, puis on concentre nos efforts sur les personnes qui correspondent à ces critères.
Concrètement, cela signifie créer des listes de vérification : âge maternel, indice de masse corporelle, antécédents familiaux, origine ethnique, niveau socio-économique, consommation de substances, antécédents médicaux.. Chaque critère cochant une case rapproche la personne du seuil qui déclenche une intervention.
Pourquoi cette logique semble-t-elle rationnelle ?
Vous disposez d’un budget limité, d’équipes déjà surchargées, et d’une population nombreuse à couvrir. N’est-il pas logique de concentrer vos ressources là où elles semblent le plus nécessaires ?
C’est exactement ce raisonnement qui guide les politiques de prévention périnatale. On sélectionne les familles à risque, on leur propose un accompagnement renforcé, et on suppose que les autres se débrouilleront bien toutes seules.
Cette approche donne l’impression de maîtriser la situation, de pouvoir prédire et anticiper les problèmes.
Les failles de l’approche ciblée
L’approche ciblée présume que nos facteurs de risque identifient correctement tous ceux qui en ont besoin. Or, ce n’est pas le cas.
Les facteurs de risque ne sont que des indicateurs de probabilité, pas des détecteurs infaillibles. Une femme enceinte sans aucun facteur de risque identifié peut développer un diabète gestationnel, une dépression périnatale, ou toute autre complication. De la même façon, une famille qui “coche aucune case” peut se retrouver en grande vulnérabilité suite à un événement inattendu : perte d’emploi, séparation, décès d’un proche..
Quand les chiffres contredisent les certitudes
L’étude menée par Prüst et ses collègues au Myanmar
En 2023, une étude menée au Myanmar a révélé que le dépistage du diabète gestationnel fondé sur les facteurs de risque passait à côté d’un cas sur quatre, comparativement au dépistage universel. 25% des femmes atteintes n’auraient jamais été identifiées.
Ces femmes, jugées “à faible risque” auraient continué leur grossesse sans le traitement approprié, tout cela parce qu’elles ne correspondaient pas à notre définition préconçue d’une personne à risque.
Une autre recherche publiée en 2021 a dévoilé que le dépistage basé sur les facteurs de risque laissait de côté 31% des personnes atteintes du diabète gestationnel.
L’étude de Thompson et ses collègues sur l’hépatite C
Une étude menée en Alberta, Canada, en 2023 a conclu que le dépistage universel s’avère plus efficace pour identifier les cas de VHC prénatal que le dépistage basé sur les facteurs de risque, qui conduisait à un sous-diagnostic significatif.
Un problème systémique
Ces exemples du diabète gestationnel et de l’hépatite C ne sont pas des cas isolés. Ils illustrent un problème qui traverse l’ensemble du champ de la santé périnatale : notre incapacité à prédire avec précision qui aura besoin d’aide.
Qu’il s’agisse de dépression périnatale, de complications obstétricales ou de difficultés dans le lien parent-enfant, les facteurs de risque ne captent qu’une partie de la réalité.
Pourquoi les facteurs de risque nous trompent-ils ?
Les critères standardisés
Les facteurs de risque sont établis à partir d’études épidémiologiques qui identifient des associations statistiques. Les statistiques nous disent “En moyenne, les personnes présentant telle caractéristique ont X% de chances supplémentaires de développer tel problème.”
Mais personne n’est une moyenne. Chacune est un cas unique, avec son histoire, sa biologie, son environnement, son parcours de vie.
Prenons l’exemple d’une femme de 32 ans, cadre supérieure, sportive, sans antécédents familiaux particuliers. Selon nos critères, elle est à faible risque. Pourtant, sa grossesse survient dans un contexte de stress professionnel intense, de relations conjugales tendues et d’isolement social suite à un déménagement récent. Ces éléments, qui ne figurent sur aucune grille d’évaluation, la placent peut-être à risque élevé de dépression périnatale. Mais nous ne le saurons jamais si nous ne la contactons pas.
Les populations invisibles
Certaines populations échappent systématiquement aux filets de l’approche ciblée. L’approche ciblée exclut des familles qui auraient eu besoin d’accompagnement simplement parce qu’elles ne cochaient pas les bonnes cases.
Les classes moyennes, par exemple, se retrouvent souvent dans un angle mort. Elles ne correspondent pas aux critères socio-économiques qui déclencheraient une intervention, mais peuvent néanmoins faire face à des difficultés réelles : isolement, épuisement, manque de réseau de soutien, précarité cachée…
Le piège de la prédiction
Nous aimerions croire que la médecine moderne nous permet d’anticiper et de prévenir tous les problèmes. Mais la réalité est toute autre.
Les facteurs de risque nous donnent des tendances, des probabilités, des pistes. Ils ne nous donnent jamais de certitudes. Baser une stratégie de prévention uniquement sur ces facteurs, c’est confondre probabilité et certitude. Les facteurs de risque nous indiquent des tendances générales, mais ils ne peuvent pas prédire le parcours individuel de chaque femme, de chaque grossesse.
Les conséquences de l’exclusion
Quand on manque un diagnostic de diabète gestationnel, les conséquences ne sont pas abstraites. On parle de bébés qui naissent avec un poids excessif, d’accouchements qui se compliquent, de nouveau-nés qui développent une hypoglycémie nécessitant une hospitalisation.
Quand on ne détecte pas une hépatite C pendant la grossesse, on rate l’opportunité d’adapter le suivi, de minimiser les risques de transmission à l’enfant.
Quand on passe à côté d’une dépression périnatale, on laisse une mère en souffrance, avec des répercussions potentielles sur le développement de son enfant et sur toute la dynamique familiale.
En optant pour une approche ciblée, on se confronte à des complications médicales qui auraient pu être évitées et à des prises en charge tardives, plus lourdes et plus coûteuses.
Des coûts différés mais amplifiés
Les complications non prévenues coûtent infiniment plus cher que la prévention précoce. Une journée en soins intensifs néonatals coûte plusieurs milliers d’euros. Une césarienne d’urgence mobilise des ressources considérables. Le traitement à long terme des complications chroniques pèse sur les budgets de santé pendant des années.
En voulant économiser, on dépense plus, juste plus tard. C’est une fausse économie qui nous coûte finalement bien plus cher, sans même parler du coût humain en termes de souffrance et de qualité de vie.
La stigmatisation comme barrière d’accès
Il y a un autre effet pervers de l’approche ciblée dont on parle moins : la stigmatisation. Quand les services de prévention périnatale s’adressent aux familles dites “à risque”, ils deviennent associés à la vulnérabilité, à la précarité.
Des familles qui auraient besoin d’aide refusent de la demander pour ne pas être étiquetées comme “à problèmes”. D’autres ne se reconnaissent pas dans les critères d’éligibilité et ne pensent même pas à solliciter les services disponibles.
Cette barrière invisible contribue à creuser les inégalités de santé plutôt qu’à les réduire. Comment peut-on prétendre améliorer la santé périnatale quand notre système même décourage certaines personnes d’y accéder ?
L’approche universelle : ratisser large pour ne laisser personne sur le côté
Face aux limites de l’approche ciblée, l’approche universelle propose systématiquement le dépistage ou le contact à toutes les familles, sans exception et sans critères de sélection préalables.
L’approche universelle propose d’offrir les mêmes interventions à l’ensemble de la population, sans distinction de situation sociale ou économique. Plus de grilles d’évaluation qui décident à l’avance qui mérite l’attention et qui peut être ignoré.e
L’approche universelle inclut une amélioration de la détection précoce des problèmes de santé, une réduction des complications et des coûts associés, et une absence de stigmatisation.
L’universalisme proportionné : offrir à chacun ce dont il a besoin
Attention à ne pas tomber dans le piège de l’approche universelle ! Tous les enfants et toutes les familles n’ont pas les mêmes besoins. Proposer exactement la même intervention à tout le monde, avec la même intensité, ce serait ignorer la diversité des situations et des besoins.
C’est là qu’intervient l’universalisme proportionné, définit par Sir Michael Marmot dans son rapport de 2010 intitulé Fair Society, Healthy Lives. Au même titre que l’approche universelle, on va vers toutes les familles sans stigmatisation pour éviter l’exclusion, puis on module l’intensité de l’intervention en fonction des besoins exprimés ou identifiés.
Cette approche combine la couverture universelle qui ne laisse personne derrière, et la proportionnalité qui concentre les ressources là où elles sont le plus nécessaires, non pas sur la base de facteurs de risque, mais sur la base d’une évaluation individualisée.
De la théorie à la pratique, avec Ariane
L’universalisme proportionné c’est la réponse aux difficultés actuelles. En contactant toutes les familles au bon moment, on prévient l’escalade des situations vers des crises coûteuses et qui nécessitent plus de ressources
Ariane : le contact universel
L’intervention Ariane s’appuie sur le principe d’universalisme proportionné, puisqu’elle consiste à appeler toutes les femmes, sans distinction, quelques mois après la déclaration de leur grossesse. Pas uniquement celles identifiées “à risque”.
Passer des appels demande du temps, mais ce temps investi en amont, on le récupère vite. Ce sont moins de trajets inutiles et surtout moins de portes closes.
En Moselle, premier département à avoir déployé Ariane, 100 % des visites ont été honorées, contre 82 % auparavant. Ariane, c’est aussi un nouveau moyen de faire connaître la PMI, d’expliquer ses missions, de déconstruire les idées reçues, de retisser une relation de confiance.
Identifier les besoins le plus tôt possible
Les appels ouvrent un espace de dialogue où les parents peuvent poser leurs questions, exprimer leurs doutes, demander des conseils.
Côté professionnel·les, c’est l’occasion de repérer des besoins qui passent parfois inaperçus. À travers une grille d’entretien structurée, ils·elles explorent l’environnement social et familial de la future mère, questionnent les conditions de vie, identifient les éventuelles fragilités.
Cette approche ne se limite pas à cocher des cases : elle permet d’ajuster l’accompagnement proposé, non pas sur la base de facteurs de risques, mais en partant des besoins de chaque famille.
Certaines thématiques, comme la précarité, le logement ou les violences, restent parfois difficiles à aborder. Mais avec de la pratique les professionnel·les gagnent en aisance.
En Moselle, une professionnelle témoigne :
“Au début je ne voulais pas trop poser ces questions, je n’étais pas à l’aise mais finalement à force de le faire c’est devenu naturel”
Nous avons eu l’occasion de vous partager un autre témoignage lors de notre webinaire le jeudi 18 décembre qui portait sur les façons dont PMI peut renforcer son action préventive pour lutter contre les inégalités sociales et de santé. À cette occasion, Justine Roux, chargée de mission ASE/PMI et Maryline GHENIA, appelante, au Département de l’Ardèche ont partagé leur retour d’expérience suite à l’implantation de l’intervention Ariane sur leur territoire.
Conclusion
L’approche ciblée basée sur les facteurs de risque s’apparente à un jeu de hasard.
Ce n’est pas une question de perfectionnement de nos grilles d’évaluation ou d’ajout de nouveaux facteurs de risque. La santé, dans toute sa complexité, ne se laisse pas enfermer dans des cases prédéfinies.
L’approche universelle, et plus particulièrement l’universalisme proportionné, offre une alternative qui n’est pas seulement plus efficace, mais aussi plus juste, plus équitable et, plus rentable à long terme. En contactant toutes les familles sans stigmatisation, puis en modulant l’intensité de l’accompagnement selon les besoins réels, nous créons un système qui ne laisse personne derrière tout en utilisant les ressources de manière optimale.
Les chiffres du diabète gestationnel et de l’hépatite C ne sont que des exemples parmi d’autres. Ils illustrent un problème qui traverse l’ensemble du champ de la santé périnatale. À côté de combien de dépressions périnatales passons-nous ? Combien de familles en difficulté n’identifions-nous jamais ?
Voulons-nous un système de santé périnatale qui trie, qui sélectionne, qui présume savoir à l’avance qui mérite l’attention ? Ou voulons-nous un système qui considère que toute grossesse, toute naissance, toute famille mérite de l’attention ?
Les données scientifiques nous montrent le chemin. Il ne reste plus qu’à avoir le courage de le suivre. L’agence Kalia peut vous accompagner sur ce chemin !
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